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418事故调查报告篇1
摘要：20xx年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。事故造成约10人死亡，13人失踪，20余人受伤。事故造成了约4962万元的经济损失。经过调查分析，引起这次地铁施工事故的直接原因是施工过程不规范，现场施工人员严重缺乏相关工作经验和理论储备，以及业主和相关工程负责人对缩短工期的操之过急。此外，此项工程还出现了层层转包的违规行为。安全教育的欠缺和施工方法的不规范等多方面原因铸成了这起惨痛的坍塌事故。
关键字：土体坍塌，违规操作，不合法转包
一、事故背景
(一)工程概况
1.事故项目名称：杭州铁路一号线建设工程
2.项目内容：建设中的杭州地铁1号线项目，线路总长48公里，共30个站点，项目工程总投资220亿元。其中投资约为82亿元的机电设备项目，由杭州市地铁集团和香港铁路有限公司联合成立的特许经营公司出资、建设并获得25年的特许营运权。
3.铁路概况：车站为地下三层上下重叠的岛式站台结构，车站长161.75米，宽36.6米,深约27米，呈矩形状。最上面层是站厅层，中间层是设备层，下面则是站台层。
(二)项目投资主体，参加各方基本情况及工作关系
1.建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业，负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。杭州地铁运营分公司于20xx年8月成立，为杭州市地铁集团下属单位，主要负责杭州市轨道交通地铁运营与管理。
2.总承包单位：北京城建设计研究总院有限责任公司，是国内第一家城市轨道交通勘察设计总体、总承包单位。
3.分包单位：（1）施工单位：中铁四局集团第六工程有限公司，以土木工程施
工为主导产业，主要经营范围，涉及铁路、公路、机场跑道、各类桥梁、隧道、市政公用工程、工业与民用建筑、高层建筑、给排水及建筑安装工程、城市轨道交通工程，以及铁路、公路桥梁预制构件生产、制造、安装和销售，其他混凝土预制构件销售，施工机械租赁、维修及混凝土加工销售等。
（2）设计单位：持有工程总承包、建筑工程、市政公用工程、工程造价、工程咨询、建筑智能化、境外工程承包、工程监理、测绘、勘察综合类等多项甲级证书
4.监理公司：上海同济工程项目管理咨询有限公司，是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业，工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。
5.监管部主管部门：国家安全生产监督管理总??
6.项目投资主体与参建各方关系示意图
二、事故发生过程
20xx年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。一场猝不及防的灾难使杭州成为全国的视线焦点，路面坍塌的长度75米，并下陷15米，正在路面行驶的11辆车陷入深坑。一个长达100米、宽约50米的深坑被瞬间撕开，现场路基下陷6米。来自施工现场东侧河沟以及断裂的地下自来水管、排污管的`污水淤泥倾泻而下，淹没了很多失踪人员。
事故发生后省市区各相关单位全力展开救援工作，省市公安消防武警调集近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员，排除隐情和维护现场秩序工作，切断电力、自来水，为现场抢险创造条件，地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。事故调查组由浙江省安全生产监督管理局、浙江省建设厅和杭州市安全生产监督管理局、市建委以及市监察、公安等部门组成，经过考察研究，认定了事故情况和责任。 此外，各机构协调配合，完成了以下相关任务的分配：事发地点的排水和维持秩序、查漏工作，由萧山区负责，公安消防配合；被困施工点人员的抢救工作，以公安消防为主，施工单位配合，施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责；组织伤员的抢救工作，由市卫生局和萧山区负责；组织专门力量，对事故原因进行彻底细查，对事故责任人依法严处；并且吸取教训、举一反三，严防此类恶性事故再次发生。
三、事故分析
(一)直接原因
1．操作原则不规范
一、基坑的开挖必须分层、分段，且开挖时间不宜过长，每次分层开挖控制在3米，分段开挖保证在15―20米；二、基坑必须先支撑后开挖，并把握好支撑的细节，基坑的变形要求在受控的状态；三、注意在雨天环境下基坑的及时排水，在完工后，要立即加固混凝土，确保基坑不变形。在事故地点那种松软的土质，挖的太深太快，是事故发生的原因之一。在编号为010107―sj的湘湖站施工设计书中可以看到，塌陷的该段工程在设计图中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。现场土质含水量较高，这样的地质，不仅要基坑内降水保证土质干燥，基坑外也要降水，使得内外压力差尽量减小。然而就事故现场，施工部门并没有做坑外降水。
2.施工过程中业主方过于求快
由内部文件显示，杭州市地铁集团有限责任公司委托上海中鑫建设咨询有限公司代为招标的“杭州地铁1号线湘湖站/湘湖站~滨康路站(19号盾构)”工程，中标时间为20xx年7月24日、编号为20xx-010-07的合同中标金额为30621.4188万元。而此次塌陷的湘湖站，编号则为20xx-010-07-01，原施工计
划在20xx年12月完成。
虽然杭州地铁已提前开工，但在具体站点的施工上，工期仍在一再加速。20xx年初，位于钱江新城的杭州地铁1号线市民中心站成型，这个站点的建设时间从常规的两年左右压缩至13个月，整整提前了11个月。
3.对施工人员的安全技术培训流于形式，甚至不培训就上岗
对施工人员进行上岗培训几乎只有“戴安全帽”。就在杭州地铁出事前的11月12日，深圳地铁一号线项目经理部还组织过年轻的技术人员进行学习。而学习的内容，竟是本应熟练掌握的中铁四局《施工技术管理办法》。
4.“项目部管理”成了转包
中铁四局一公司当时采取项目部的方式管理，后将中标工程分割成若干段，以“综合包干单价制”的方式分包给借用正规公司牌照的大包工头。而大包工头则将自己的劳务二次发包给了若干个小包工头。小包工头们则在开工前临时雇用毫无经验、刚刚从农田洗脚上岸的农民工。中铁内部的一位知情人士承认。大致的程序是，公司组建项目部，由少数资深工程师带年轻技术人员进行现场指导，再发包给小工头负责具体施工。
5.地铁路线多次改动
地铁本来是越直越好，尽量取直。但出于对地铁经济的憧憬，杭州地铁一开始，就被各方的商业利益所影响，对路线进行了多次的改动。
(二)间接原因
1.施工技术问题
施工过程中违规操作、冒险作业，施工过程中基坑严重超挖，支撑体系存在严重缺陷，钢管支撑架设不及时，垫层未及时浇筑，加之基坑监测失效，未采取有效补救措施，造成基坑周边地面塌陷
2.土地太软造成土地滑移
土质太软造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土质流失性强、来往车流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑内外压差较大，当内外压差积累到一定程度时，土体移动就不可避免。如果在施工过程中能根据土质条件的变化灵活应变，遵循动态设计、动态施工的原则，是不会出问题的。
(三)事故性质
根据对事故原因分析，依据建筑法等相关法律，本事故是典型的责任事故。
四、事故处理
(一)主要责任人：给予杭州地铁集团有限公司董事长、法定代表人丁狄刚、杭州地铁集团有限公司总经理邵剑明行政记过处分；给予杭州地铁集团有限公司副总经理朱春雷、杭州地铁集团有限公司工程部部长李辉煌行政记大过处分；给予杭州市建委副主任裘新谷行政警告处分。
(二)次要责任人：中铁四局集团董事长、法定代表人张河川，中铁四局集团总经理许宝成，中铁四局集团第六工程有限公司董事长、法定代表人焦杰，中铁四局集团第六工程有限公司总经理王卫，中铁四局集团第六工程有限公司总工程师姚松柏，安徽中铁四局设计研究院院长张文禄，分别给予行政警告、行政记过、行政记大过、行政撤职等处分。
（三）受害人：对事故家属和受害人进行安抚和经济等赔偿，并对所有在职人员进行安全再教育，确实落实安全工作。
（四）承包人：按照相关法律法规和建筑规范对承包人所做的各种违规行为进行处罚和赔偿。
同时承包人、建设方、监理单位以及当地建设部门也应结合事故调查和分析作出相应整顿和反思。具体整顿和措施可如下：
1.坚决防止和纠正麻痹松懈思想，切实加强对安全生产工作的组织领导
各地、各部门、各单位要从落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的高度，充分认识安全生产的极端重要性，始终坚持和推进安全发展的理念不动摇，进一步认清当前安全生产工作的严峻形势，切实加强对安全生产工作的组织领导，坚决克服麻痹松懈思想和侥幸心理，从事故中吸取教训，用事故教训推动工作，针对安全生产工作存在的薄弱环节和突出问题，制定有针对性的有效措施，严防各类事故发生，确保全省安全生产形势持续稳定好转。全体施工人员都应时刻牢记：可能发生的事情就一定会发生，必须将安全放在第一位，牢记于心！
2.开展建筑、建设工程安全大检查，全面排查安全隐患
各级建设行政主管部门要立即部署在建施工、监理企业开展一次安全生产大检查。检查的重点是：大型公共建筑、高层住宅工程，以及大跨度、深基础、高支模架、高层脚手架、大型起重机械等技术新、施工难度大、工艺要求高的分部。
418事故调查报告篇2
xxx：
一、 事故发生单位概况
二、 事故发生经过和事故救援情况
1、 事故发生详细经过
（1） 生产过程；状态
（2） 事故中的当事人的行为、语言表述
（3） 事故状态
（4） 事故场所机械、设备、状况等
2、 应急救援情况
（1） 救援过程
（2） 抢救地点、过程、结果。
三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况
四、 事故发生的原因和事故性质
（一） 事故原因
1、直接原因
（1）人的不安全行为：根据gb5442-86a7规定。
（2）机械、物质或环境的不安全状态：根据gb5441-86a6规定。
2、间接原因
（1）、技术和设计上的缺陷。
（2）、教育培训不够，缺乏安全技术知识。
（3）、劳动组织不合理。
（4）、对现场工作缺乏检查指导。
（5）、没有安全操作规程或不健全。
（6）、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。
（二） 事故性质
1、 是否为责任事故
2、 是否为非责任事故
五、 对事故的责任认定及对事故责任人的.处理建议
1、 对事故单位的责任认定及处理意见（全部责任、主要责 任、重要责任、次要责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。
2、 对事故有关部门的责任认定（主要责任、重要责任、次 要责任、一定责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。
3、 对有关责任者的责任认定（主要领导责任、领导责任、 管理责任、直接责任、重要责任等），提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。
六、 今后的防范和整改措施建议
附：
1、事故调查人员签字名单。
2、伤亡人员名单。
3、有关资料复印件。
包括：
（1）企业提供资料的复印件 （2）现场照片 （3）现场示意图 （4）笔录复印件 （5）行政处罚的法律文书 （6）刑事处罚的法律文书 （7）罚款收据复印件 （8）行政处分的复印件 （9）党内处分的复印件 （10）其它需要提交的有关材料等。
xxx
20xx年x月xx日
418事故调查报告篇3
一、工程名称：
庆阳银陇嘉苑商住小区
二、施工单位：
浙江中仑建设有限公司
三、事故过程：xx年3月29日上午9时20分，庆阳银陇嘉苑商住小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时，造成焊渣外溅，落至第二层西南角外架，引起外架隔离防护板燃烧，造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。事故发生后，项目部管理人员在叶经理组织带领下，第一时间赶往事故现场，使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭，消除隐患。
四、事故类别及性质：
根据现场勘查和取证，认定是一起一般火灾安全责任事故。
五、事故发生原因：
根据现场分析，以及当天作业内容推断，是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落，防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。
六、对事故相关责任人的`处理：
1、对电焊作业人员加强安全教育，提高安全意识，使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底，按照正确的安全操作规程进行施工作业。
2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。
七、今后的防范和整改措施
1、加强工人岗前安全教育，特别是特种作业人员必须持证上岗。
2，、在进行下一步作业前，先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。
3、加强现场安全巡查及监督力度，严禁存在隐患作业。
418事故调查报告篇4
为了实现人人享有卫生保健目标，有效缓解看病难、看病贵的压力，力推进社区卫生服务体系建设，逐步构建“小病在社区、病到医院、康复回社区”的医疗卫生新格局。不断满足人民群众日益增长健康的需求，为构建和谐社会提供健康保障。现将我站工作汇报如下：
一、基本情况
金地格林城社区卫生服务站成立于20xx年5月，门诊及业务用房建筑面积126平方米，现有医务人员8名，其中副主任医师1名，主治医师2名、主管护师1名，护士3名、药剂师1名。设全科诊室、治疗室、妇儿保健室、化验室、理疗按摩室、信息资料室、预防保健室和健康教育室。主要承担着金地格林小城小区5960户，15000人以及周边部分小区，武警消防站、学校和民营商户等人员的健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务、一般常见病和多发病诊疗等六位一体服务，为社区居民提供全方位、整体性、连续性和人性化的健康服务。
二、转变服务观念，改变服务模式，全面开展六位一体的社区卫生服务。
我站十分重视公共卫生服务，逐步完善了家庭健康档案，对小区内不同年龄段、不同居住类型的居民健康状况有了较为全面的了解，逐渐承担起了社区居民健康守护人的责任。目前，对现有入住居民建立健康档案23户，27人，占社区居民的85%以上。管理高血压病人369人、糖尿病病人126人、脑卒中患者3人、冠心病病人3人、精神病2人、残疾人2人。从20xx年开始，为小区65岁以上的老人免费做健康体检，日常的测血压、测血糖，询医问药、健康教育等做到免费和随时服务，同时我站还印发了量的健康教育宣传资料，图文并茂的健康关怀处方，并采用入户调查、上门随、板报宣传、举办义诊等活动，针对社区老年人、妇儿和特殊人群进行了多种形式的专题健康讲座，受到社区居民的普遍好评和信赖。
三、政府支持，提升了卫生服务便捷性和满意度
针对辖区内部分居民就医刷卡（医疗保险卡）的迫切需求，在本次医疗机构定点刷卡申报期已过的情况下，洪山区社保处急居民所急，想居民所想，力支持与援助我站，使此次申报顺利通过。
根据患者从周边三甲医院带注“药品”的情况，患者要求用同厂家药品，我站为了满足患者的需求，不得不进此类药品，但卖价比医院普遍降低30%40%，带注患者45%50%，门诊量增多，导致医护人员的工作量加，业务用房面积不够。
按照“创宜居环境，建和谐社区”的目标，我站年轻医护人员流动量较，政府能否助解决最基层（社区卫生服务站）年青医务人员的编制问题，留住人才。
根据社区的业务需要，希望政府拨发一批相应的检查设备。希望五减六免费用及时到位。
虽然我站做了量工作，取得了一些成效，但服务领域、内涵、方式还有待于进一步探索，服务能力有待进一步提升，不少困难仍困扰下一步工作的开展，主要有：
（一）部分社区居民对社区卫生服务的认识有盲点，虽然社区服务工作在在我社区起步已近4年，卫生部也付出了很多的艰辛和努力，但相当多的居民对这项工作并不真正了解，一味追求无偿卫生服务的有人在，也有极少部分居民（有经济能力的）认为只要付钱，卫生机构就应提供所需的一切服务。这些认识上的盲点导致社区医务人员入户调查，建立健康档案，对慢性病人进行随时居民不理解、不信任、不配合、许多居民不给开门，拒绝调查，影响责任医生工作积极性。
（二）在入户调查、进社区宣传健康教育讲座、单元门装订家庭医生公示牌的活动中，虽然得到居会力的`支持。但小区物业公司以做宣传广告为由拒绝医务人员的工作，要求收取广告费用才允许进入，阻碍了我们的工作。
（三）业务用房租金价格每平方涨至80100元，20xx年20xx年房租补贴未落实到位。希望政府部门解决公共卫生工作量、经费紧张的问题。
随着卫生事业的发展，社区居民对社区卫生服务的要求会日益增长，我们的服务还不能完全满足居民的需求，还有许多方面不够规范，需要完善和改进提高，敬请各位领导和代表多提宝贵意见，我们将以此次视察为契机，以社会需求为导向，以“小病在社区，病进医院”为宗旨，更加努力工作，竭尽全力为构建和谐社区做出新的更贡献。
418事故调查报告篇5
20xx年1月29日，张家港永兴热电有限公司（以下简称“永兴热电公司”）发生一起触电事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察局、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，并邀请张家港市人民检察院对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下：
一、事故相关情况
1、永兴热电公司成立于20xx年4月，住所位于张家港市凤凰镇安庆村，注册资本8000万元，企业类型为有限责任公司（法人独资），经营范围为电力、蒸汽、热水的生产、供应；技术服务。法定代表人屈某某现已离职，公司主要负责人为总经理沈某。
2、事故地点位于张家港市凤凰镇安庆村永兴热电公司，10kv开关室102柜（1x炉送风机高压开关柜）处。
3、伤亡人员情况：尤某某，男，1991年2月出生，江苏射阳人，永兴热电公司电气检修辅工，于20xx年5月申领“低压电工作业”类特种作业操作证书，证书编号t3209241991xxxxxx，有效期至20xx年5月。
4、涉事电气设备情况：永兴热电公司对该开关柜内部编号“102”，系1x炉送风机电机配套开关，额定电压12kv。该设备为铠装移开式交流金属封闭开关设备，型号为kyn28a—12z，柜体长*宽*高为800*1600*2300毫米，由上部的继电器仪表室及母线室、中部的断路器室、下部的电缆室四部分组成部分组成。当断路器移出，母线侧静触头即被隔板（活门）阻隔，但母线侧静触头仍带电。本次事故发生在该开关柜中部的断路器手车室内母线侧静触头处。
5、部门、属地履职情况：
（1）作为全市非省调度地方电厂行业主管部门，市发改委每年春、冬两季分别对全市电厂组织开展安全生产大检查。20xx年12月6日，对永兴热电公司进行了现场检查，发现工作票执行不规范、起重机械管理员及叉车管理员等部分特种作业人员未持证、锅炉外（内）部检测（验）超期未检等问题，都在随后的检查通报材料中予以指出，要求企业落实整改；
（2）永兴热电公司厂区所在为张家港市凤凰镇魏庄村，而企业注册地则为张家港市凤凰镇安庆村，安庆村于20xx年12月28日组织开展岁末年初安全大检查，督促企业做好年前安全管理工作；2月13日，安庆村与永兴热电公司签订20xx度安全生产目标管理责任书及工业企业安全生产、职业卫生工作承诺书，并同步开展年后复查检查工作。
6、专家意见：
尤某某在不具备高压作业资格的情况，冒险实施高压“开关柜”清灰作业；且在开关柜清灰作业过程中，推开母线侧隔板、接触母线侧静触头铜排，最终导致触电事故发生；加之作业时未穿戴合格的绝缘鞋、绝缘手套，致遭高压电击导致受伤。
二、事故经过及事故救援情况
20xx年1月25日，永兴热电公司停机停炉进入年度设备检修阶段。29日，电气检修专业工程师赵某某根据检修计划安排电气检修人员对1x炉附属送风、排风等五台电机高压开关柜实施开关清灰作业，并由电气运行专业工程师季某某签发“第一类工作票”。电气检修电工光某某办理工作票后，8时25分会同当班电气运行班长路某、电气检修辅工尤某某、电气运行电工沈某某、金某某、张某5人进入10kv开关室，准备实施开关清灰作业。
当班电气运行班长路方进入开关室，实施“闭合接地闸刀”等安全措施后，于8时28分许离开。电气检修电工光某某等5人随即利用工具小车将102柜（1x炉送风机开关柜）、161柜（1x炉水泵电机开关柜）断路器自开关柜中部的断路器室移出至通道内，光某某、金某某、沈某某、张某四人分两组利用抹布、酒精试剂，分别对102柜、161柜移出断路器进行断路器清灰作业（即为工作票中的“开关清灰”作业），电气检修辅工尤某某则利用毛刷、抹布对102柜中部断路器室内部实施清灰作业。8时32分，正在实施清灰作业的光某某发现有弧光闪现，看到尤某某趴倒在清灰作业所在的.102柜断路器室内，立即将其拉出并进行现场急救，后送至张家港市澳洋医院抢救。尤永锋因伤势过重抢救无效于当日10时许死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成一人死亡。死者尤某某，男，26岁，江苏射阳人，永兴热电公司电气检修辅工。事故直接经济损失100万元。
四、事故原因分析及事故性质
1、事故的直接原因：作业人员安全意识淡薄，在未取得高压电工作业资格、未穿戴合格规范劳动防护用品的情况下违章作业，擅自实施开关柜清灰作业，并打开母线侧隔板直接导致触电事故发生。
2、事故的间接原因：永兴热电公司未认真落实安全生产责任制，安排不具备高压电工作业资格的人员参与高压设备检修作业，对从业人员安全教育培训不到位，未能督促从业人员严格执行安全操作规程；对现场作业安全监管不到位，隐患排查工作不到位。
3、事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
1、电气检修辅工尤某某，安全意识淡薄，在未取得高压电工作业资格、未穿戴合格规范劳动防护用品的情况下违反工作票要求、超越工作范围冒险实施开关柜内部清灰作业，导致触电事故发生。尤永锋对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。
2、永兴热电公司电气检修电工光某某，对作业现场安全监管不到位，未能及时制止尤某某违章、冒险作业行为，对该事故的发生负有管理责任，建议永兴热电公司按企业相关规定进行处理。
3、永兴热电公司电气检修专业工程师赵某某，对开关清灰作业缺乏针对性安全交底，对该事故的发生负有管理责任，建议永兴热电公司按企业相关规定进行处理。
4、永兴热电公司主要负责人沈某，履行安全生产职责不到位，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程不力，督促、检查本单位安全生产工作不力，对该事故的发生负有领导责任，建议安监部门对其依法实施行政处罚。
5、永兴热电公司执行安全生产法律法规不严，“工作票”管理不到位，对作业人员安全教育培训不到位，对作业现场缺少安全监管，未能及时发现和纠正作业人员的违章行为，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时消除生产安全隐患。永兴热电公司对事故的发生负有责任，建议安监部门对该单位依法实施行政处罚。
六、事故防范和整改措施
1、永兴热电公司必须深刻吸取“1。29”事故教训，严格执行国家的安全生产法律法规，建立健全本单位安全生产规章制度及安全操作规程，认真开展隐患排查治理，加大对作业现场的监管力度，及时消除各类事故隐患。
2、永兴热电公司应加强从业人员安全教育培训，确保特种作业人员持证上岗，教育督促从业人员严格执行本单位安全规章制度和安全操作规程，不断提高各类从业人员的安全意识和自我防范意识。
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